Bloog Wirtualna Polska
Jest 1 094 769 bloogów | losowy blog | inne blogi | zaloguj się | załóż bloga
Kanał ATOM Kanał RSS

Pęcherz neurogenny

sobota, 28 marca 2009 15:57
Przeczytaj komentarze
Neurogenne zaburzenia czynności pęcherza moczowego u dzieci są najczęściej następstwem wad rozwojowych kręgosłupa i rdzenia kręgowego, mózgowego porażenia dziecięcego i różnego typu encefalopatii.Mielodysplazja występuje z częstością 1 na 1000 żywych urodzeń. Powstaje miedzy 18. a 35. dniem zycia płodowego. Istotą jej jest niepełne zamkniecie cewy rdzeniowej, z zaburzonym wpukleniem się do niej mezodermy i zahamowaniem powstania łuków kręgowych. Zaburzenia czynności pęcherza zależą od stopnia przemieszczania elementów nerwowych poza kanał kręgowy, a nie od lokalizacji w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub wyżej. Lokalizacja defektu wpływa głównie na nasilenie objawów neurologicznych.
Najmniejszy wpływ na czynność pęcherza ma przepuklina oponowa, w której nie ma elementów nerwowych w obrębie opony rdzeniowej wpuklającej się przez niespojone łuki kręgowe.
Przepuklina oponowo-rdzeniowa zawiera oponę rdzeniową, rdzeń i korzenie rdzeniowe nie pokryte skórą.
Tłuszczak śródoponowy postaje wtedy, gdy tkanka tłuszczowa rozwija się wśród struktur rdzenia kręgowego i pukla się razem z nim do worka przepuklinowego, który jest zwykle pokryty skórą i różnej grubości tkanka podskórna. 
W około 80% przypadków mielodysplazji występuje przemieszczenie migdałków móżdżku poza otwór potyliczny, co upośledza komunikację między IV komorą a przestrzenia podpajęczynówkową i prowadzi do wodogłowia, wymagającego zastawki.
Nieprawidłową budowę rdzenia kręgowego bez przemieszczenia go poza kanał kręgowy określa się jako dysrafizm. Do grupy dysgrafii zalicza się: tłuszczak wewnątrzoponowy, podłużny rozszczep odcinka rdzenia oraz nieprawidłowości korzeni nerwowych, nici końcowej i ogona końskiego. Skóra pokrywająca dolny odcinek kręgosłupa bywa na ogół zmieniona: pomarszczona, owłosiona, z zaburzonym unaczynieniem. Niesymetryczna bywa bruzda pośladkowa lub występuje tłuszczak podskórny. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku rezonansu magnetycznego. Skuteczna bywa, wcześnie wykonana, korekcja chirurgiczna dysrafizmu. 
Agenezja kości krzyżowej jest rzadką wadą rozwojową, w której wystepuje brak części lub całych trzonów dwóch lub więcej kręgów w obrębie kości krzyżowej. Jedynym znanym teratogenem jest insulina. Jeden procent dzieci matek z insulinozależną cukrzycą rodzi się z agenezją kości krzyżowej, a matki dzieci 16% z tą wadą były leczone insulina w okresie ciąży. Charakterystycznym objawem jest spłaszczenie pośladków. Rezonans magnetyczny wykazuje zakończenie rdzenia na poziomie 12. kręgu piersiowego.
Dziecięce porażenie mózgowe i różne encefalopatie z nie dającą się przewidzieć częstością mogą powodować neurogenne zaburzenia czynności pęcherza.
Przytoczona klasyfikacja uwzględniająca przyczynę neurogennych zaburzeń czynności pęcherza nie uwzględnia rodzaju zaburzeń, których nasilenie i rodzaj mogą wprawdzie ulegać zmianom w trakcie rozwoju dziecka ale ich zdefiniowanie ma znaczenie dla wyboru najwłaściwszego w danym okresie rozwoju sposobu postępowania terapeutycznego.

Szybkie zastosowanie badania urodynamicznego w rozpoznawaniu postaci neurogennych zaburzeń czynności pęcherza pozwoliło na wprowadzenie prostego i przydatnego klinicznie podziału tych zaburzeń. Podział oparty jest na określeniu funkcji dwóch głównych struktur mięśniowych pęcherza: wypielacza i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej.

Typy neurogennych zaburzeń czynności pęcherza moczowego

Typ I pęcherza neurogennego cechuje się wiotkością mięśnia wypiercza i spastycznym stanem mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Zgodnie z ujednoliconą nomenklaturą stan ten określany jest jako refleksja lub hiporefleksja mięśnia wypieracza z przeszkodą podpęcherzową.
Typ II cechuje się wiotkością mięśnia wypieracza i wiotkością zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Stan ten określany jest jako refleksja lub hiporefleksja mięśnia wypielacza bez przeszkody podpęcherzowej.
Typ III cechuje się spastycznym mięśniem wypieraczem i spastycznym zwieraczem zewnętrznym cewki. Określany jest jako hiperrefleksja wypielacza z przeszkodą podpęcherzową.
Typ IV cechuje się spastycznym wypierlaczem i wiotkim zwieraczem zewnętrznym cewki i określany jest jako hiperrefleksja wypielacza bez przeszkody podpęcherzowej.
Refleksja lub hiporefleksja mięśnia wypieracza oznacza brak lub osłabienie jego czynności skurczowej, hiperrefleksja - spontaniczne skurcze wypielacza w fazie gromadzenia moczu w pęcherzu. Czynnościowa neurogenna przeszkoda podpęcherzowa, oznacza brak prawidłowej relaksacji zwieracza cewki moczowej w fazie, występującego w czasie mikcji, skurczu mięśnia wypieracza pęcherza.

W typie I i III pęcherza neurogennego zwiększone ciśnienie śródpęcherzowe stwarza zagrożenie dla górnego odcinka dróg moczowych, a zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji sprzyja zakażeniom układu moczowego. Typ III rokuje najgorzej ze względu na zmniejszenie pojemności pęcherza i największy wzrost ciśnienia śródpęcherzowego. W typie II i IV występuje nieotrzymanie moczu. Przerost ściany pęcherza w typie IV, spowodowany hiperrefleksją mięśnia wypieracza, może stwarzać zagrożenie uszkodzenia górnego odcinka dróg moczowych, przy równoczesnym nieotrzymaniu moczu.

Brak koordynacji miedzy czynnością mięśnia wypieracza i zwieracza zewnętrznego cewki określany jest jako dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa.
W czasie wzrastania dziecka występuje duża zmienność rodzaju zaburzeń czynności pęcherza i obrazu radiologicznego. Gładkościenny w wieku niemowlęcym pęcherz może zmienić się z biegiem czasu w beleczkowany. Przeszkoda podpęcherzowa może się powiększać lub zmniejszać. Zmienność obrazu i niebezpieczeństwo szybkiego pogarszania się stanu układu moczowego wymaga wczesnego rozpoznania, a następnie stałej, systematycznej kontroli. Badania ogólne i posiew moczu, badanie neurologiczne, ultrasonograficzne, radiologiczne i urodynamiczne powinno się przeprowadzić przed- i po leczeniu chirurgicznym wrodzonych wad rdzenia kręgowego i kręgosłupa oraz okresowo w czasie leczenia neurogennych zaburzeń czynności pęcherza.
Neurogenna dysfunkcja pęcherza może polegać na rozmaitych postaciach nietrzymania moczu lub na niezupełnym opróżnianiu pęcherza. Zaleganie moczu w pęcherzu prowadzi do postępującego zastoju moczu w drogach moczowych, powstawaniu odpływu pęcherzowo-moczowodowego i do zagrożenia zakażeniami układu moczowego. Bardzo często neurogennym zaburzeniom czynności pęcherza towarzyszy bezobjawowa bakteriuria.

Leczenie dzieci z pęcherzem neurogennym

Zasadniczym celem leczenia neurogennych zaburzeń czynności pęcherza jest:
zapobieganie uszkodzeniom górnych odcinków układu moczowego
zmniejszenie niedogodności wynikających z nietrzymania moczu
przeciwdziałanie nawrotom zakażeń układu moczowego.

Ze względu na współistnienie z pęcherzem neurogennym innych wad i problemów jak wodogłowie, porażenia lub niedowłady kończyn, neurogenny kanał odbytowy, opóźniony rozwój umysłowy, każdy pacjent musi być traktowany indywidualnie i mieć zapewnioną wielospecjalistyczną opiekę.
a. Najważniejszym elementem zapobiegania uszkodzeniu górnych dróg odcinków układu moczowego jest przeciwdziałanie wysokiemu ciśnieniu śródpęcherzowemu w typie I i II pęcherza neurogennego, gdyż spastyczny zwieracz ma dla urodynamiki podobne znaczenie jak przeszkoda podpęcherzowa w odpływie moczu. Wydalanie zalegającego w pęcherzu moczu przez parcie wymaga sprawnej tłoczni brzusznej , treningu i nawet u starszych dzieci jest mało skuteczne. Może więc spełniać jedynie rolę pomocniczą w stosunku do systematycznie powtarzanego, przerywanego cewnikowania moczu. Tę prostą i skuteczną metodę wprowadziła po raz pierwszy w 1972 r. Lapides. Czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa spowodowana dyssynergią zwieraczowo - wypieraczową zapobiega bezwiednemu oddawaniu moczu a opróżnianie pęcherza przez cewnikowanie powtarzane w regularnych odstępach czasu zapobiega zaleganiu moczu i zwiększonemu ciśnieniu śródpęcherzowemu. Odstępy czasu między zakładaniem cewnika powinny być dość regularne i tak dobrane, żeby nie dochodziło do przepełnienia pęcherza. Zwykle cewnikowanie powinno się powtarzać co 3 - 4 godziny z przerwą nocną. Pożądane jest stosowanie cewników jednorazowego użycia. Najczęściej jednak używa się jednego cewnika przez kilka dni. Trzeba go wypłukać po każdym użyciu pod bieżąca wodą i przechowywać w płynie aseptycznym. Przy takim postępowaniu występuje zwykle bezobjawowa bakteriuria, która nie wymaga leczenia dopóki nie towarzyszą jej zmiany w moczu typowe dla zakażenia układu moczowego.
Metoda powtarzanego cewnikowania jest dobrze tolerowana, poprawia czynność nerek, zmniejsza odpływy pęcherzowo - moczowodowe i rozmiary wodonercza u dzieci, u których te zmiany istniały przed rozpoczęciem leczenia. Starsze dzieci powinny jak najwcześniej opanować umiejętność samodzielnego jej stosowania. W okresie noworodkowycm i niemowlęcym powinno się dążyć do sterylności zabiegu.
Farmakoterapia może stanowić uzupełnienie częstego przerywanego cewnikowania w typie I i III pęcherza neurogennego.
W typie I gdy hiporefleksji wypieracza towarzyszy czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa powodująca zaleganie moczu między cewnikowania,mi celowe jest łączenie leków cholinergicznych z lekami blokującymi receptory alfa-adrenergiczne działające na poziomie zwieracza zewnętrznego. Doksazosyna jest najbardziej seketywnym brokerem receptorów alfa-adrenergicznych, obniżającym również ciśnienie tętnicze. W typie III pęcherza neurogennego, gry hiperrefleksj i wypieracza towarzyszy czynnościowa podpęcherzowa przeszkoda, w celu ułatwienia napełniania pęcherza i zmniejszania ciśnienia śródpecherzowego między cewnikowaniami, można stosować leki antycholinergiczne. Oksybutynina i inne leki z tej grypy działając bezpośrednio rozluźniająco na mięśnie gładkie i zwiększając pojemność pęcherza pozwalają częściowo przeciwdziałać nadciśnieniu wewnątrzpęcherzowemu; mogą one jednak zwiększać zaleganie moczu w pęcherzu. U dzieci z tym typem pęcherza neurogennego, najwcześniej powodującym uszkodzenie wyższych odcinków układu moczowego przy niewystarczających wynikach leczenia zachowawczego, bywa stosowane leczenie operacyjne mające na celu zwiększenie pojemności pęcherza.

W typach II i IV pęcherza neurogennego nietrzymanie moczu może znacznie ograniczać udział chorych dzieci w życiu społecznym. Stale utrzymywanie cewnika pęcherzowego jest najmniej korzystnym rozwiązaniem, dopuszczalnym jedynie u dziewczynek z porażeniem kończyn dolnych. Powtarzane cewnikowanie pęcherza zmniejsza stopień mimowolnego moczenia i w typie II i w typie IV pęcherza neurogennego. W typie II zagrożenie uszkodzeniem górnego odcinka dróg moczowych jest stosunkowo niewielkie. Stosowane bywają tez praciowe zbiorniki na mocz. Z leków, przy wiotkości zwieracza i hiperrefleksji wypieracza stosowane bywają fenylpropanolamina lub efedryna. Leki te zwiększają napięcie szyi pęcherza, gdzie c-receptory są najliczniejsze. Skuteczność tych leków jest jednak ograniczona. Jeśli u dzieci z pęcberzem neurogennym, bez czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, występuje odpływ pęcherzowo-moczowodowy. celowy jest zabieg antyrefluksowy, szczególnie przy trudnych do opanowania nawracających zakażeniach układu moczowego.

Zapobieganie nawrotom zakażeń układu moczowego u dzieci z pęcherzem neurogennym sprowadza się do przeciwdziałania zaleganiu moczu w pęcherzu i przestrzeganiu czystości przy powtarzanym cewnikowaniu pęcherza. Leczenie bezobjawowej bakteriurii jest nie tylko nie celowe, ale może spowodować w następstwie stosowania antybiotyków wystąpienie zakażeń układu moczowego antybiotykoopornymi szczepami bakteryjnymi, poprzez zmianę flory bakteryjnej przewodu pokarmowego i okolicy ujścia cewki moczowej, Dopuszczalne jest stosowanie leków ziołowych typu Urosept. Konieczne jest natomiast jak najwcześniejsze leczenie zakażeń układu moczowego, co najłatwiej zapewnić, umożliwiając opiekunom dziecka przeprowadzanie szybkich testów paskowych, pozwalających na wczesne wykrycie zmian w badaniu ogólnym moczu. W przypadkach nawrotów zakażeń układu moczowego u dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, trzeba rozważyć celowość zabiegu antyrefluksowego po ustaleniu typu pęcherza neurogennego, na podstawie aktualnie wykonanego badania urodynamicznego.

Źródło: http://zum.org.pl/1.2.20.html
Podziel się
oceń
0
0


Komentarze do wpisu

Dodaj komentarz
  • dodano: 31 stycznia 2014 14:57

    Dziękuję za informacje o pęcherzu neurogennym - bardzo mi się przydały.

    Pozdrawiam, Anka

    autor Anka

    blog: http://uro.apteka.powiat.pl/

Komentuj z OpenID

Zapamiętaj Nick

Zapamiętaj Blog

Wstaw emotikona

Akceptuję regulamin i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.

środa, 23 kwietnia 2014

Licznik odwiedzin:  63 834  

O moim bloogu

. Mimo swojej choroby jest w niej siła i radość która każe nam nieustannie, każdego dnia walczyć o lepsze jutro. I kiedy patrzę w jej oczy wiem że się nam uda...

Głosuj na bloog






zobacz wyniki

Wyszukaj

Wpisz szukaną frazę i kliknij Szukaj:

Subskrypcja

Wpisz swój adres e-mail aby otrzymywać info o nowym wpisie:

Statystyki

Odwiedziny: 63834
Wpisy
  • liczba: 175
Bloog istnieje od: 1885 dni

Lubię to

Więcej w serwisach WP

Bloog.pl

Bloog.pl